Ameloblastoma uniquístico

Dentro de los tumores de origen odontógeno, los ameloblastomas probablemente constituyen los de mayor controversia en cuanto a su tratamiento, dada su conducta local agresiva su tasa de recurrencia y su leve potencial metastásico. Sin embargo al definir los subtipos histológicos se fundamentan bases racionales que permiten una mayor posibilidad de curación con una mínima morbilidad en los pacientes.

Mostrar mediante el reporte de un caso los aspectos clínicos e histopatológicos más relevantes de una variedad de ameloblastoma (ameloblastoma uniquístico), así como su tratamiento basado en su tipo histológico, es uno de los objetivos de este trabajo. Otro propósito es destacar la necesidad de mantener un control post-operatorio con este tipo de paciente para controlar a tiempo alguna recurrencia donde el paciente pudiera sufrir mutilaciones mayores de sus estructuras y de sus funciones.

Revisión de la literatura

Patogenia
1. El ameloblastoma deriva principalmente del epitelio que se relaciona con la formación de los dientes, es decir células potencialmente capaces de formar tejido dental. Las posibles fuentes epiteliales incluyen (Shafer 1986)

2. Restos celulares del órgano del esmalte (restos de Malassez, restos de Serres)

3. Epitelio de quistes odontógenos en especial el dentígero y odontómas

4. Alteraciones del órgano del esmalte en desarrollo

5. Células basales del epitelio de los maxilares.

Se desconocen factores desencadenantes o los estímulos necesarios para que se produzca la transformación neoplásica de estas estructuras epiteliales. Aunque algunos autores afirman que esta neoplasia es con frecuencia posterior a extracciones dentales quistectomías o a otros traumatismos(Shafer 1986, Regezzi 1995).

Aspectos clínicos
El ameloblastoma característico empieza generalmente como una lesión central de hueso la cual es lentamente destructiva, tiende a diseminarse en vez de perforar el hueso. Rara vez es dolorosa a menos que se infecte secundariamente y con frecuencia no produce signos o síntomas en los que estén involucrados los nervios, quizás debido a esto los pacientes dejan que el tumor alcance grandes dimensiones persistiendo por muchos años sin tratamiento produciendo una deformidad facial marcada (Shafer 1986, Regezzi 1995).

Aspectos radiográficos
Se presenta por lo general este tipo de amelo-blastoma con una imagen radiolúcida unilocular, bien definida, sin embargo la lesión se puede observar de manera multilocular con adelgazamiento de la cortical cuando la lesión es avanzada produce agrandamiento de los maxilares es muy frecuente que la reabsorción de las raíces esté asociada a estas lesiones.

Shafer (1986) encontró que esta reabsorción aparece en un 81% de una serie de 32 casos en comparación con 55% de los 20 casos de quistes dentígeros y de 18% de 33 casos de quistes periodónticos apicales. A menudo se encuentra asociado a un tercer molar retenido; se ha reportado que más del 50% de los ameloblastomas presentan esta asociación (Eversole 1884).

Aspectos histológicos
Antiguamente los amelo-blastomas eran clasificados simplemente en sólidos y quísticos. En 1970 Vickers y Gorlin analizan y precisan los cambios histopatológicos tempranos e incipientes de neoplasias en los amelo-blastomas a partir del estudio de 10 muestras de lesiones quísticas en los maxilares. Las lesiones por ellos identi-ficadas eran, de pacientes con imágenes uniloculares que en su mayoría simulaban quistes dentígeros.

Los cambios encontrados se resumen de la siguiente manera:

a) Epitelio de revestimiento con las siguientes alteraciones

b) Hipercromatismo en los núcleos de las células basales

c) Ordenamiento en empalizada con polarización de las células basales

d) Vacuolización citoplasmática con espaciamiento intercelular del epitelio

e) Nódulos de tumor que se proyectan en forma intraluminal

f) Epitelio de revestimiento ameloblástico proliferante dentro de la pared del tejido conjuntivo

Islotes de ameloblastomas que aparecen aislados dentro del tejido conjuntivo
Gardner y Peack en 1980 analizan el tratamiento de los ameloblastomas basa-dos en principios anatómicos y patológicos distinguiéndose tres tipos clínicos: El sólido intraóseo, o lesión multi-quística, el tipo uniquístico bien circunscrito y el ameloblastoma periférico extraóseo. Además describen dentro de los ameloblastomas uniquísticos la siguiente variedad:
Aquellos en los cuales el tumor se extiende hacia la luz del mismo o afecta el epitelio de revestimiento, en los cuales se recomienda la enucleación total para su remoción.

Aquellos donde el tumor ha invadido la periferia o pared del tejido conjuntivo fibroso y la simple enu-cleación sería inadecuada.

Aquellos donde el tumor invade los espacios intratrabeculares del hueso esponjoso pero sin invadir el tejido óseo compacto, en este caso el tratamiento debe ser más radical.

En 1984 Gardner y Corio introducen el término de ameloblastoma uniquístico plexiforme para designar a un patrón de proliferación epitelial en forma de red o retiforme que se describe en el quiste dentígero, además lo identifican como una variedad histopato-lógica del ameloblastoma uniquístico y no a una entidad separada

Tinoco y col (1990) proponen una nueva clasificación histopatológica orientado hacia un tratamiento quirúrgico en razón a la no existencia de una clasificación actualizada de los mismos. esta clasificación está basada en los siguientes criterios:

a) Si la lesión es periférica o intraósea

b) Si es benigna o maligna

c) Si es sólida o quística

Dentro del grupo de los ameloblastomas quísticos estos son subclasificados en :

a) Luminales: si la lesión se proyecta hacia la luz

b) Murales: si la lesión se proyecta hacia la pared del tumor

El cirujano bucal encuentra en esta clasificación una valiosa ayuda para la orientación de su tratamiento Ver fig. 1

Diagnóstico diferencial

Se hace necesario diferenciar esta lesión con:

a) Quiste dentígero

b) Quiste residual

c) Fibroma odontogénico central

d) Fibroma ameloblástico

e) Osteofibroma central (fase radiolúcida)

f) Queratoquiste, Mieloma

Tratamiento
Una de las controversias en el estudio de los ameloblastomas ha sido su tratamiento. Reichart (1995) propone que la decisión entre una conducta quirúrgica agresiva o no agresiva depende de una serie de factores:

1. Tamaño y localización del tumor

2. Apariencia clínica, tasa de crecimiento, relación con estructuras vecinas

3. Histología

4. Presentación clínica de la recurrencia

Condiciones generales y edad del paciente
El ameloblastoma uni-quístico no escapa a esta controversia la mayoría de los autores revisados reportan una baja tasa de recurrencia con un tratamiento conservador de enucleación y curetaje, sin embargo estudios más recien-tes (Tinoco 1990) muestran subvariaciones histológicas con comportamientos agresi-vos que ameritan tratamientos de igual correspondencia. La radioterapia tiene muy poca utilidad pues se ha reportado que estos tumores son altamente radioresistentes (Shafer 1986, Regezzi 1995)

Nakamura (1995) dice que la marsupialización puede ser útil como tratamiento prequirúrgico para los ameloblastomas uniquísticos de gran tamaño y en pacientes jóvenes ya que minimiza el volumen del tumor y limita la extensión de la cirugía.

Cualquiera que sea la conducta a tomar, el seguimiento posoperatorio es muy importante en la terapia de los ameloblastomas, se ha visto más del 50% de todas las recurrencias dentro de los 5 primeros años al tratamiento (Reichert 1995).

Fuente: Actaodontologica.com